Akutna infektivna dijareja kod dece - vodič

Akutna infektivna dijareja je veliki zdravstveni problem na globalnom nivou, pre svega jer je to apsolutno najčešći razlog za hospitalizaciju dece mlađe od pet godina. Uzimajući u obzir činjenicu da svake godine preko 1,5 miliona dece umre zbog akutnog enterokolitisa, došlo se do podatka da je to uzrok čak 4% svih smrtnih ishoda u pedijatrijskoj populaciji. Svakako je najveća učestalost u nerazvijenim delovima sveta sa lošom higijenom i zdravstvenom kulturom. Međutim, ovaj zdravstveni problem postoji i u razvijenim zemljama, budući da u Evropi gotovo svako dete u prve tri godine života oboli od akutnog enterokolitisa bar jednom.

Obično se pod akutnom dijarejom prvo pomisli na veći broj stolica (≥ 3/24 sata), odnosno učestalo crevno pražnjenje. Međutim, nema jasnog kriterijuma koji broj stolica predstavlja dijareju, jer taj broj i kod zdravog deteta može prilično da varira.

akutna dijareja kod dece

 


Stoga je ključna promena u konzistenciji stolica. Osim toga, jedan od kriterijuma je i volumen, odnosno količina stolice tokom 24 sata, te se pod dijarejom podrazumeva više od 10 ml fecesa/kg TM deteta, što je od manje praktične važnosti jer se teško procenjuje. Takođe, boja stolice nije od većeg značaja, s obzirom da se menja u zavisnosti od brzine crevnog tranzita. Međutim, svakako je važan podatak postojanje melene, ili pak, primesa sveže krvi u stolici. Osim retkih stolica, kao glavnog simptoma, od pratećih simptoma se često javljaju mučnina, povraćanje, abdominalne kolike, oslabljen apetit i povišena telesna temperatura, s tim što odojčad i prevremeno rođene bebe mogu da budu hipotermični.


Prema zvaničnim kriterijumuma ESPGHAN (Evropskog udruženja za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i nutriciju) akutna infektivna dijareja obično traje do 7 dana, a svakako se očekuje da prestane do 14 dana od početka bolesti.


Virusi su glavni i najčešći prouzrokovači enterokolitisa kod dece, sa učestalošću od čak 75% svih akutnih infektivnih dijareja. Bakterijski enterokolitisi čine 20%, a svega do 5% su parazitarni. Klinička slika virusnih dijareja je uglavnom blaža u odnosu na bakterijske. Povraćanje i pridruženi simptomi respiratorne infekcije često upućuju na virusnu etiologiju. Najčešći prouzrokovač je rotavirus, a potom norovirus i adenovirus, ispoljavajući se na isti način.
Bakterijski enterokolitisi su ređi, a ispoljavaju se težom kliničkom slikom u odnosu na virusne. Takva deca su uglavnom visoko febrilna, često imaju abdominalne kolike i krv u stolici, pa čak i neurološke ispade. Najčešći uzročnici su Campylobacter i Salmonella enteritidis, koji često dovode do trovanja hranom, posebno u letnjim mesecima. Osim toga, česta je infekcija sa Clostridium difficile, koja je poznata kao uzročnik akutne dijareje kod hospitalizovane dece, međutim ove bakterije ima svuda oko nas i sve češće se susrećemo i sa vanbolničkim infekcijama. Posebno su ugroženi pacijenti sa zapaljenskim bolestima creva, imunodeficijencijama i malignim bolestima, kao i oni na antibiotskoj terapiji i do 12 nedelja od primene antibiotika.


Dehidracija je ključni problem kod akutne infektivne dijareje. ESPGHAN je dao skoring sistem za kliničko utvrđivanje stepena dehidracije, prikazan u tabeli.

Karakteristika 0 1 2
Opšti utisak       Dobrog opšteg stanja       Žedan, nemiran ili letargičan       Pospan, mlitav, pomućene svesti          
Oči Bez promene Blago upale Veoma upale
Jezik Vlažan Lepljiv Suv
Suze Ima suze Oskudne suze Odsustvo suza

Ukupan zbir:
0 – bez dehidracije
1 do 4 – blaga dehidracija
5 do 8 – srednje teška / teška dehidracija

Rutinski nije potrebno utvrđivanje etiologije akutne infektivne dijareje kod svakog deteta. Mikrobiološko testiranje se primenjuje samo kod onih sa povišenim rizikom za bakterijsku infekciju, kao što su onkološki pacijenti, deca sa inflamatornim bolestima creva i veoma teškom kliničkom slikom ili pak prolongiranim simptomima > 7 dana. Paramatri zapaljenja (CRP, prokalcitonin) se ne rade rutinski. Kod dece sa klinički teškom dehidracijom potrebno je uraditi nivo bikarbonata u krvi, elektrolitni i acido-bazni status.

Lečenje akutne infektive dijareje prema preporukama ESPGHAN-a i ESPID-a (Evropsko udruženje za pedijatrijske infektivne bolesti) kao prvu terapijsku liniju u slučaju blage do srednje teške dehidracije podrazumeva oralnu rehidraciju standardnim hipoosmolarnim oralnim rehirdacionim solucijama.


Međutim, šta raditi sa decom koja ne tolerišu standardne komercijalne oralne rehidracione rastvore? Prema rezultatima studije istraživača Univerziteta u Torontu, Kanada, koji su objavljeni u Journal of the American Medical Association (JAMA) kod dece uzrasta preko šest meseci sa blagom dehidracijom može da se pokuša sa primenom razblaženog soka od jabuke (2 do 5 ml na 5 do 10 minuta), kao odgovarajućoj alternativi oralne rehidracije. Ova studija je pokazala da primena razblaženog soka od jabuke ne dovodi do povećanog broja stolica, dužeg trajanja bolesti niti pogoršava stepen dehidracije.


U cilju zaustavljanja povraćanja prema preporukama ESPGHAN-a primenjuje se antiemetik Ondansetron parenteralno ili peroralno u dozi 0,15 – 0,4 mg/kg TM na 4 do 6 sati. Primena ovog leka omogućuje uspostavljanje brže i efikasnije realimentacije deteta, ređu potrebu za hospitalizacijom i/ili kraće trajanje bolničkog lečenja.


Deca sa teškom dehidracijom ili, pak, ona koja ne tolerišu oralnu rehidraciju zahtevaju prijem u bolnicu i primenu intravenske rehidracije.
Indikacije za hospitalizaciju su sledeće:

- Stanje šoka
- Teška dehidracija (gubitak > 9% telesne mase)
- Neurološki simptomi (konvulzije, letargija i sl.)
- Uporno i/ili bilijarno povraćanje
- Neuspeh oralne rehidracije
- Suspektno hirurško oboljenje

U bolničkim uslovima može da se pokuša sa enteralnom rehidracijom putem nazogastrične sonde, međutim u praksi se češće primenjuje intravenska rehidracija.
Od probiotskih preparata koji dokazano smanjuju vreme trajanja akutne infektivne dijareje mogu se davati Saccharomyces boulardi i/ili Lactobacillus rhamnosus GG. Loperamid ne treba da se primenjuje, dok postoje izvesni dokazi o korisnim efektima antidijarealnih agenasa diosmektita i racekadotrila u akutnoj dijareji.


Lečenje antibioticima je retko potrebno u akutnoj infektivnoj dijareji, izuzev u slučaju nekih bakterijskih prouzrokovača. Videti sledeću tabelu.

 Patogen Indikacije za antibiotsku terapiju Cilj Lečenja Antibiotik
Schigella  Mikrobiološki dokazana dizenterija Smanjenje dužine trajanja bolesti Ayitromicin tokom 5 dana
 Salmonella Deca sa povišenim rizikom: novorođenčad, odojčad <3 meseca, imunodeficijencije Smanjenje rizika bakterijemije i vancrevnih manifestacija Ceftriakson 50-100 mg/kg/dan
 Campylobacter Mikrobiološki dokazan Smanjenje transmisije u dnevnim bolnicama i uslovima kolektivnog smeštaja dece Azitromicin 10 mg/kg/dan ili jedna doza 30mg/kg
 E. coli  Nema indikacija / ne daje se
 Clostridium difficile Dokzan pozitivan toksin A i/ili B kod simptomatskih pacijenata Smanjenje dužine trajanja bolesti Metronizadol 7,5mg/kg na 8h, 10 dana. Ako se simptomi odrćavajuČ Vankomicin 15mg/kg na 8h, 10 dana.

 

Veoma je važno da se što je ranije moguće otpočne sa normalnom ishranom deteta bez ograničenja u ishrani, idealno već nakon 4 do 6 sati od početka bolesti. Studije su pokazale da rano započinjanje ishrane ne produžava trajanje dijareje, da se deca brže oporavljaju i dobijaju na telesnoj masi. Kod beba na prirodnoj ishrani treba nastaviti sa dojenjem. Naime, hipokalorijske dijete mogu da produže trajanje akutnog enterokolitisa. Ne preporučuje se razblaženje mlečnih formula kod odojčadi, već upotreba u punoj koncentraciji one mlečne formule koju je beba do tada koristila. Nema dokaza koji podržavaju rutinsku upotrebu mlečnih formula bez laktoze kod dece sa akutnom infektivnom dijarejom. Međutim, postoje tzv. rizične grupe pacijenata kod kojih češće nastaje sekundarna intolerancija laktoze. To su odojčad i mala deca u malnutriciji i pacijenti sa teškom kliničkom slikom praćenom ozbiljnom dehidracijom. U tim okolnostima, izostavljanje mlečnog šećera, laktoze, može da doprinese kraćem trajanju akutne dijareje.

 

dr Nina Ristić

dr Milica Radusinović

Odeljenje gastroenterologije, hepatologije i nutricije UDK Tiršova